不良反應信息收集單

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疫苗接種后，在誘導人體免疫系統(tǒng)產生相應抗體的同時，由于疫苗本身的生物學特性，以及受種者個體之間的差異，有少數(shù)受種者接種后可能會發(fā)生不良反應，如您在接種我公司生產疫苗后發(fā)生不良反應，請及時與我們聯(lián)系。為了更好的解決您的問題，請您如實填寫《不良反應信息收集單》（附件1），帶（*）項是必填項。

聯(lián)系電話：0373-3552342

聯(lián)系郵箱：[email protected]

不良反應信息收集單

　　1、受種者姓名：

　　2、性別*：（1：男；2：女）

　　3、出生日期*：

　　4、聯(lián)系電話*：

　　5、是否上報接種點*：（1：是；2：否）

　　6、受種者地址：

產品名稱*	規(guī)格	生產企業(yè)*	產品批號*	用法用量		接種日期*	接種單位	不良反應發(fā)生時間*
				接種途徑	接種劑量

是否同時接種其他疫苗：（1：是；2：否）如為是，請?zhí)顚憽昂喜⒂盟幮畔ⅰ保? 合并用藥信息：
產品名稱*	規(guī)格	生產企業(yè)*	產品批號*	用法用量		接種日期*	接種單位	不良反應發(fā)生時間*
				接種途徑	接種劑量

不良反應過程描述及處理情況：（需包含使用后發(fā)生的癥狀，是否有相關檢查，是否用藥治療，處理情況等信息）描述可參照：于年月日接種一劑疫苗，接種后小時（天）后出現(xiàn)*癥狀，出現(xiàn)癥狀后的處理可描述【如是否用藥治療（用藥信息，用藥后是否有效？）；或未干預自行好轉；或住院治療的情況等】，相關檢查（如有），也請在此一并描述。
轉歸：（1：痊愈； 2：好轉； 3其他：）
初始報告人姓名：職業(yè)：（1：醫(yī)生；2：藥師；3：護士；4：其他醫(yī)務人員；5：消費者；6：其他人員）所在地區(qū)：電子郵箱：

　　*若為兒童接種，該次接種是第針次

　　*溫馨小提示：批號組成：年號+月份+（A or B or C）+流水號

附件下載：附件1.不良反應信息收集單

不良反應信息收集單
2021-10-20

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